Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής, “Ιπποκράτειο” Περιφερειακό Γεν. Νοσοκομείο Αθηνών
Τηλ 0107483770 εσωτ. 457, 256.
Τηλ: 010770634, 0945327475 (οικία)
Σύντομος τίτλος: Θεραπεία Εγκαυμάτων
Ημερομηνία υποβολής εργασίας: 15/11/199
Th.C. Kononas : The Surgical Management of Burned Patients
There are two recognized modalities to treat full thickness and deep partial thickness burns. The 1st treatment is indicated for younger patients with extensive burns and is performed mainly in well organized Burn Units. This treatment consists of early excision of necrotic tissue and immediate grafting. The second mode of treatment is the traditional one in which the burn area is covered by skin autografts once granulation tissue has developed. The advantages and disadvantages of each method of treatment are described in detail. The problem of limited donor sites in extensive burns can possibly be solved with the establishment and further improvement of cultured epidermal cells in combination with the development of artificial dermis.
Key words: Burns, mesh
skin autografts, cultured keratinocytes
Περιγράφονται οι μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης των ολικού πάχους και των βαθιών μερικού πάχους εγκαυμάτων με δερματικά αυτομοσχεύματα. Η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση των εγκαυμάτων είναι αυτή της πρώιμης εκτομής των νεκρωμάτων και της επικάλυψης με δερματικά αυτομοσχεύματα που εφαρμόζεται σε οργανωμένα κέντρα εγκαυμάτων και έχει ένδειξη κυρίως σε νέα άτομα με εκτεταμένα εγκαύματα. Η συντηρητική χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην αναμονή μέχρις ότου αναπτυχθεί υγιής κοκκιώδης ιστός πάνω στον οποίο τοποθετούνται τα δερματικά αυτομοσχεύματα. Περιγράφονται τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου. Το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε εκτεταμένα εγκαύματα αναμένεται να λυθεί με την καθιέρωση των καλλιεργειών των κερατινοκυττάρων που θα τοποθετούνται σε ημισυνθετικό ή τεχνητό χόριο.
Λέξεις ευρετηρίου:
έγκαυμα, δικτυωτά δερματικά αυτομοσχεύματα, καλλιέργειες κερατινοκυττάρων
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το αυτογενές δέρμα αποτελεί μέχρι στιγμής τον μοναδικό τρόπο επικάλυψης των εγκαυμάτων, αφού ο ανθρώπινος οργανισμός δεν μπορεί για ανοσοβιολογικού λόγους να δεχθεί ασύμβατο δέρμα. Ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα στον τομέα των εγκαυμάτων, ήταν η ευρεία εφαρμογή κατά τον 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο των δερματικών αυτομοσχευμάτων μερικού πάχους για την επικάλυψη των εγκαυμάτων[1]. Τα δερματικά αυτομοσχεύματα μερικού πάχους λαμβάνονται με την βοήθεια χειροκίνητου ή ηλεκτρικού δερμοτόμου και περιλαμβάνουν την επιδερμίδα και μέρος του χορίου άλλοτε άλλου πάχους. Η περιοχή από όπου λαμβάνονται τα δερματικά μοσχεύματα - δότρια περιοχή αφήνεται να επουλωθεί κατά 2ο σκοπό, αφού όπως και στα εγκαύματα μερικού πάχους διασώζονται επιθηλιακά στοιχεία στο χόριο όπως είναι οι θύλακοι τριχών, σμηγματογόνοι αδένες, ιδρωτοποιοί αδένες ή και τμήματα της βασικής στιβάδας από τα οποία επιτελείται η ανάπλαση του απολεσθέντος δέρματος.
ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Μέχρις ότου επικαλυφθούν οι εγκαυματικές επιφάνειες με δερματικά αυτομοσχεύματα, αυτές μπορεί να καλυφθούν προσωρινά[2,3]:α. με δερματικά ξενομοσχεύματα (μοσχεύματα από διαφορετικό προς τον άνθρωπο ζωικό είδος πχ από χοίρο που σήμερα σπάνια χρησιμοποιούνται(εικ.1) β. με δερματικά ομοιομοσχεύματα (μοσχεύματα από άνθρωπο σε άνθρωπο) που αποτελούν τον πλέον συνήθη τρόπο προσωρινής βιολογικής επικάλυψης και που φυλάσσονται σε τράπεζες δέρματος. Τα δερματικά ομοιομοσχεύματα πάντοτε ενέχουν τον κίνδυνο μετάδοσης μολυσματικών νοσημάτων πχ HIV, ηπατίτιδα B, C γ. με διάφορες συνθετικές μεβράνες του εμπορίου(omiderm, Apligraf, duoderm, biobrane, ob-site κοκ). Τα δερματικά ομοιομοσχεύματα και ξενομοσχεύματα “πιάνουν” όπως και τα αυτομοσχεύματα με την διαφορά όμως ότι σύντομα ο οργανισμός τα αναγνωρίζει σαν ξένα και τα αποβάλλει μετά από μερικές ημέρες. Με την προσωρινή βιολογική επικάλυψη των εγκαυμάτων, μειώνονται οι απώλειες θερμότητας από την εγκαυματική επιφάνεια, η πιθανότητα μόλυνσης του εγκαύματος και ανακουφίζεται ο εγκαυματίας από τον πόνο. Επίσης, δίνεται ο χρόνος να σχηματισθεί υγιής κοκκιώδης ιστός πάνω στον οποίο “πιάνει” πιο εύκολα το δερματικό αυτομόσχευμα.
ΠΟΙΑ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ ΧΡΗΖΟΥΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Εφόσον το έγκαυμα είναι ολικού πάχους ή βαθύ μερικού πάχους θα πρέπει να επικαλυφθεί με δερματικό αυτομόσχευμα μερικού πάχους (0.012-0.018 της ίντσας). Στα εγκαύματα ολικού πάχους που αντιστοιχούν στα εγκαύματα 3ου βαθμού, υπάρχει ολοκληρωτική καταστροφή της επιδερμίδας και του χορίου με αποτέλεσμα να μην διασώζεται κανένα από τα επιθηλιακά στοιχεία από τα οποία να μπορεί να γίνει η επιθηλιοποίηση του δέρματος. Στα βαθιά εγκαύματα μερικού πάχους, καταστρέφεται η επιδερμίδα και το πλείστον του πάχους της δικτυωτής στιβάδας του χορίου με αποτέλεσμα να διασώζονται πολύ λίγα από τα επιθηλιακά στοιχεία του δέρματος στο βάθος του χορίου όπως είναι θύλακοι τριχών και ιδρωτοποιοί αδένες. Τα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα αντιμετωπίζονται χειρουργικά όπως και τα εγκαύματα ολικού πάχους. Αν αντιμετωπισθούν συντηρητικά η επούλωση τους θα παραταθεί με όλους τους συνεπαγόμενους κινδύνους πχ επιμόλυνση και σήψη. Επίσης, τα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα που αφήνονται να επουλωθούν κατά 2ο σκοπό παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης υπετροφικών ή ρικνωτικών μετεγκαυματικών ουλών, ενώ συχνά προκύπτει μετά την επούλωση τους ασταθές επιθήλιο που παρουσιάζει μικρή μόνον αντοχή στους τραυματισμούς και που οδηγεί στον σχηματισμό φλυκταινών με οροαιματηρό υγρό.
ΕΣΧΑΡΟΤΟΜΕΣ
Σε εγκαύματα ολικού πάχους η απώλεια της ελαστικότητας του νεκρωθέντος δέρματος που αδυνατεί να διαταθεί κατά τον σχηματισμό του διάμεσου οιδήματος των ιστών, οδηγεί σε αύξηση των πιέσεων στον διάμεσο χώρο με αποτέλεσμα την απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων και την εμφάνιση ισχαιμικών αλλοιώσεων στην περιφέρεια του άκρου ή σκέλους. Ετσι, σε κυκλοτερή εγκαύματα ολικού πάχους των άκρων, απαιτείται η εκτέλεση επιμήκων τομών κατά μήκος του έσω και έξω χείλους του άκρου που αποσκοπεί στην αποσυμφόρηση από το οίδημα και την αποφυγή εμφάνισης ισχαιμικών βλαβών(εικ. 2). Εσχαροτομές απαιτούνται επίσης σε εγκαύματα ολικού πάχους που περιβάλλουν τον θώρακα και που προκαλούν μείωση της ικανότητας έκπυξης του θωρακικού τοιχώματος με αποτέλεσμα την πρόκληση ατελεκτασίας. Οι σχάσεις στον θώρακα γίνονται κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλαίας γραμμής εκατέρωθεν και μπορεί να συνενωθούν προς τα κάτω επεκτείνοντας τις τομές εγκάρσια κατά μήκος των υποχονδρίων. Οι εσχαροτομές πρέπει να γίνονται όσον το δυνατόν ενωρίτερα και να αφορούν ολόκληρο το πάχος του νεκρωμένου δέρματος και υποδορίου μέχρι την απονεύρωση των μυών. Διατομή της απονεύρωσης των μυών δεν απαιτείται εκτός και αν πρόκειται για ηλεκτρικό έγκαυμα ή αν συνυπάρχει τραύμα εκ συνθλίψεως. Η απουσία σφύξεων ψηλαφητικά ή με doppler καθώς η ανεύρεση μειωμένου po2 με το οξύμετρο αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για την εκτέλεση εσχαροτομών. Για την εκτέλεση τους δεν απαιτείται γενική ή τοπική αναισθησία αφού οι τομές γίνονται διαμέσου του νεκρωμένου δέρματος που στερείται αισθητικότητας.
ΔΙΚΤΥΩΤΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ
Το δερματικό αυτομόσχευμα μπορεί να τοποθετηθεί με την μορφή της ενιαίας λωρίδας δέρματος είτε με την μορφή δικτυωτού μοσχεύματος. Τα δικτυωτά δερματικά αυτομοσχεύματα άρχισαν να χρησιμοποιούνται από το 1964 όταν οι Tanner-Vanderput από το Βέλγιο, επινόησαν τον δικτυωτό δερμοτόμο[4]. Ο δικτυωτός δερμοτόμος είναι μια χειροκίνητη συσκευή που αποτελείται από δύο κυλίνδρους που ο ένας φέρει πολλαπλά επάλληλα μαχαιρίδια(εικ.3). Με την διέλευση του μοσχεύματος μεταξύ των κυλίνδρων, μετατρέπεται η ενιαία λωρίδα δέρματος που έχει ληφθεί με τον δερμοτόμο σε δικτυωτό, με αποτέλεσμα να καλύπτεται λόγω της διάτασης του μοσχεύματος πολλαπλάσια επιφάνεια εγκαύματος(εικ.4). Με αυτό τον τρόπο λύνεται εν μέρει το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε εγκαύματα σχετικά μεγάλης έκτασης. Τα δικτυωτά μοσχεύματα μπορεί να “πιάσουν” κάτω από ολιγότερο ιδανικές συνθήκες της λήπτριας περιοχής δηλαδή της εγκαυματικής επιφάνειας, αφού διαμέσου των διακένων τους επιτρέπεται η έξοδος του πύου, αίματος και εξιδρώματος[5]. Ο χρόνος που απαιτείται για πλήρωση των διακένων των δικτυωτών μοσχευμάτων με επιθήλιο εξαρτάται από τον βαθμό της διάτασης τους και συνήθως επιτελείται μέσα σε 10-20 ημέρες. Μειονέκτημα των δικτυωτών μοσχευμάτων είναι ότι διατηρούν της χαρακτηριστική εμφάνιση τους δίκην “πλακόστρωτου”. Επίσης, στα δικτυωτά δερματικά μοσχεύματα αναπτύσσεται συχνά ινώδης συνδετικός ιστός κατά την διάρκεια της επιθηλιοποίησης των διακένων τους. Έτσι, τα δικτυωτά αυτομοσχεύματα αποφεύγεται να χρησιμοποιούνται στο πρόσωπο και τις άκρες χείρες λόγω του αισθητικά μη ικανοποιητικού αποτελέσματος τους καθώς και της μεγαλύτερης πιθανότητας που υπάρχει να αναπτυχθούν ουλώδης ιστός και ρικνώσεις.
ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Υπάρχουν δύο απόψεις όσον αφορά τον πλέον κατάλληλο χρόνο για την χειρουργική αντιμετώπιση των εγκαυμάτων. Η θεραπεία που είναι σήμερα περισσότερον επιθετική και που εφαρμόζεται κυρίως σε οργανωμένα κέντρα εγκαυμάτων, είναι αυτή της πρώιμης εκτομής των νεκρωμάτων και της άμεσης επικάλυψης των εγκαυματικών επιφανειών με δερματικά αυτομοσχεύματα. Η εγχείρηση γίνεται αφού σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του εγκαυματία. μέσα στις πρώτες 3-4 ημέρες μετά το έγκαυμα. Η εσχαρεκτομή μπορεί να γίνει με διαδοχικές κατ’ εφαπτομένη εκτομές των νεκρωμένων ιστών μέχρις ότου φθάσομεν σε υγιή ιστό που αιμορραγεί και πάνω στον οποίο τοποθετείται το δερματικό αυτομόσχευμα μερικού πάχους. Αυτή η τεχνική αποτελεί την κατ’ εφαπτομένη πρώιμη εκτομή των νεκρωμάτων που ανακοινώθηκε για πρώτη φορά το 1975 από την Γιουγκοσλαύα Janzekovic στο J Trauma[6]. Η πρώιμος εκτομή των νεκρωμάτων μπορεί να γίνει και σε ένα βαθύτερο επίπεδο, οπότε ομιλούμε για την περιτονιακή εκτομή. Σε αυτή την περίπτωση, εκτέμνεται το νέκρωμα μαζύ με το υποκείμενο υποδόριο λίπος είτε με μαχαιρίδιο είτε με διαθερμία μέχρι την απονεύρωση των μυών. Στην συνέχεια, τοποθετείται επάνω στην απονεύρωση το δερματικό αυτομόσχευμα. Αυτή η τεχνική έχει ένδειξη κυρίως σε εγκαύματα των κάτω άκρων, σε απανθράκωση και ηλεκτρικά εγκαύματα. Η εκτομή μπορεί να γίνει με ίσχαιμη περίδεση για μείωση των απωλειών σε αίμα. Τα πλεονεκτημάτα της πρώιμη εκτομής και επικάλυψης με δερματικά αυτομοσχεύματα είναι: 1. βράχυνση του χρόνου νοσηλείας 2. μείωση του αριθμού των επεμβάσεων αποκατάστασης 3. βελτίωση του προσδώκιμου επιβίωσης, αφού μειώνεται ο κίνδυνος σήψης. Επίσης, με την άμεση επέμβαση εξασφαλίζεται καλύτερο αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα που έχει μεγάλη σημασία ιδιαίτερα σε εγκαύματα των άκρων χειρών, σε σύγκριση με τις περισσότερον παραδοσιακές τεχνικές της αναμονής και της επικάλυψης με δερματικά αυτομοσχεύματα σε ένα απώτερο χρόνο. Η επιθετική αυτή χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη κυρίως σε παιδιά και νέα άτομα, ενώ η αξία της έχει αρχίσει να αμφισβητείται σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με εκτεταμένα εγκαύματα[7]. Μειονέκτημα της επιθετικής αυτής θεραπείας είναι η σημαντική απώλεια αίματος κατά την εκτομή των νεκρωμάτων καθώς και από τις δότριες περιοχές. Βρέθηκε ότι η εκτομή των νεκρωμάτων που γίνεται μέσα στις πρώτες 24 ώρες μειώνει στο ήμισυ τις απώλειες σε αίμα, λόγω της αγγειοσύσπασης που παρατηρείται στους ιστούς κάτωθεν του νεκρώματος.[8].
Η δεύτερη στρατηγική χειρουργικής θεραπείας των εγκαυμάτων είναι αυτή της αναμονής, οπότε αποχωρίζεται προοδευτικά η νεκρωτική εσχάρα μετά παρέλευση συνήθως 4-6 εβδομάδων. Στην συνέχεια, επικαλύπτεται ο κοκκιώδης ιστός που έχει αναπτυχθεί στο μεσοδιάστημα με δερματικά αυτομοσχεύματα. Η απομάκρυνση των νεκρωμάτων γίνεται με καθημερινούς χειρουργικούς καθαρισμούς στο κρεβάτι του εγκαυματία, σε ειδικές μπανιέρες αλουμινίου ή και στο χειρουργείο. Οι εκτομές γίνονται κάτω από όσο το δυνατόν άσηπτες συνθήκες και πάνω στο έγκαυμα τοποθετούνται αντιμικροβιακά ή ακόμη και ομοιομοσχεύματα ή ξενομοσχεύματα όπως ελέχθη πιο πάνω. Συχνά όμως οι νεκρωμένοι ιστοί απομακρύνονται με αυτόλυση και συγκεκριμένα από πρωτεολυτικά ένζυμα που παράγονται από τα μικρόβια που αναπτύσσονται κάτω από την νεκρωτική εσχάρα. Η χρήση των τοπικών αντιμικροβιακών βρέθηκε ότι παρατείνει τον χρόνο διαχωρισμού της νεκρωτικής εσχάρας[9]. Η απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών μπορεί να επισπευσθεί τεχνικά με την προσθήκη εξωγενώς διαφόρων πρωτεολυτικών ενζύμων πχ κολλαγενάσης. Το μειονέκτημα της συντηρητικής αγωγής είναι 1. παράταση του χρόνου νοσηλείας 2. πόνος στις αλλαγές 3. αυξημένος κίνδυνος επιμόλυνσης των εγκαυμάτων και εμφάνισης σήψης..
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Σήμερα, με την φαρμακευτική και τεχνολογική υποστήριξη του εγκαυματία στις μονάδες εγκαυμάτων αυξήθηκε ο αριθμός των εγκαυματιών που επιβιώνουν με λίαν εκτεταμένα εγκαύματα. Έτσι, το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών γίνεται οξύτερο, αφού η επιβίωση των εγκαυματιών είναι άμεσα συνυφασμένη με την επικάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών με δερματικά αυτομοσχεύματα. Εκτεταμένα ολικού πάχους εγκαύματα που δεν επικαλύπτονται με δερματικά αυτομοσχεύματα, γρήγορα οδηγούν στον θάνατο λόγω σήψης ή πολυοργανικής ανεπάρκειας. Σε πολύ εκτεταμένα εγκαύματα >60% επιφάνειας σώματος, ένας πολύ αποτελεσματικός αλλά και σωτήριος τρόπος χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η επικάλυψη των εγκαυμάτων με δικτυωτά δερματικά αυτομοσχεύματα που τοποθετούνται υπό μεγάλη διάταση. Πάνω σε αυτά τοποθετούνται δικτυωτά δερματικά ομοιομοσχεύματα χωρίς διάταση που ξεχωρίζουν και αποπίπτουν λόγω της ταχείας επιθηλιοποίησης του υποκείμενου δερματικού δικτυωτού αυτομοσχεύματος προτού ο οργανισμός αναγνωρίσει τα ομοιομοσχεύματα σαν ξένα και στρέψει την άμυνα του προς αποβολή τους[10]. Επίσης, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει και η συστηματική χορήγηση αυξητικής ορμόνης που επιταχύνει την επούλωση όχι μόνο των δοτριών περιοχών αλλά και των εγκαυμάτων ιδιαίτερα σε παιδιά με κακή θρέψη[11,12]. Έτσι, γίνεται δυνατή η λήψη δερματικών αυτομοσχευμάτων από την ίδια δότρια περιοχή σε συντομότερο χρονικό διάστημα. Πρόσθετα, η χορήγηση αυξητικής ορμόνης αυξάνει την μυική ισχύ μέσω της αναβολικής της δράσης[13]. Παρενέργεια της αυξητικής ορμόνης είναι η εμφάνιση υπεργλυκαιμίας που δυνατόν να απαιτήσει την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης που δεν επηρηάζει όμως τους μηχανισμούς επούλωσης. Η οικονομική επιβάρυνση από την χορήγηση αυξητικής ορμόνης είναι μικρή, ενώ αντίθετα το οικονομικό όφελος που προκύπτει από την μείωση του χρόνου νοσηλείας κρίνεται σημαντικό[14].
ΣΥΝΘΕΤΙΚΟ ΔΕΡΜΑ - ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΚΕΡΑΤΙΝΟΚΥΤΤΑΡΩΝ
Το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε πολύ εκτεταμένα εγκαύματα αναμένεται να λυθεί με την καθιέρωση των καλλιεργειών των κερατινοκυττάρων, αλλά και με την δημιουργία σύνθετου μοσχεύματος που να αποτελείται και από τα δύο στοιχεία που συνθέτουν το δέρμα δηλαδή από επιδερμίδα και χόριο[15-18]. Το χόριο είναι αυτό που εξασφαλίζει την ανθεκτικότητα του μοσχεύματος. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το ημισυνθετικό χόριο(Integra) που ήδη έχει αρχίσει να διατίθεται στο εμπόριο και που το έχει ανακαλύψει μετά από πολυετή έρευνα ο Ελληνικής καταγωγής Γιαννάς στο MIT των ΗΠΑ[19,20]. Πάνω στο ημισυνθετικό αυτό χόριο τοποθετείται σε ένα δεύτερο χρόνο δερματικό αυτομόσχευμα λεπτό μερικού πάχους που επιτρέπει την ταχύτερη επούλωση της δότριας περιοχής. Τα αποτελέσματα από την εφαρμογή του υλικού κρίνονται άκρως ικανοποιητικά και μπορεί να συγκριθούν με αυτά που επιτυγχάνονται με τα δερματικά αυτομοσχεύματα[21]. Μειονέκτημα είναι το λίαν υψηλό κόστος αγοράς του ημισυνθετικού χορίου.
Οι ερευνητές σε μια προσπάθεια επίλυσης του προβλήματος των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε εκτεταμένα εγκαύματα, άρχισαν από την δεκετία του ’70 να καλλιεργούν κύτταρα επιδερμίδος (κερατινοκύτταρα) in vitro στο εργαστήριο[22] που τα ελάμβαναν από βιοψίες δέρματος του εγκαυματία[23]. Η πρώτη κλινική εφαρμογή τους έγινε στο Shriner’s Burns Institute της Μασσαχουσέττης στις αρχές του 1980 από τον Δρ Gallico[24]. Τα κερατινοκύτταρα αφού πολλαπλασιασθούν και ανακαλλιεργηθούν σε τριβλία που περιέχουν θρεπτικά συστατικά, αυξητικούς παράγοντες και άλλους παράγοντες που διεγείρουν τον πολλαπλασιαμό των κυττάρων, τοποθετούνται στην εγκαυματική επιφάνεια με την μορφή μοσχευμάτων. Με αυτό τον τρόπο, μετά από 4-5 εβδομάδες λαμβάνονται σχεδόν απεριόριστες ποσότητες δέρματος που αποτελούνται μερικές μόνον στιβάδες κερατινοκυττάρων και που επαρκούν για κάλυψη ακόμη και ολόκληρης της επιφάνειας του ανθρώπινου σώματος. Από τα διάφορα κέντρα που εφαρμόζονται οι καλλιέργειες κερατινοκυττάρων υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις όσον αφορά την μακροβιότητα, την ανθεκτικότητα και το ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα τους σε σύγκριση με τα δερματικά αυτομοσχεύματα μερικού πάχους[25,26]. Εν τούτοις, η τεχνική έχει αποδειχθεί σωτήρια σε πολλές περιπτώσεις εγκαυματιών με λίαν εκτεταμένα εγκαύματα[27-30]. Οι καλλιέργειες κερατινοκυττάρων δεν έχουν ακόμη τύχει ευρείας εφαρμογής, διότι απαιτείται υψηλή εξειδίκευση, οργάνωση εργαστηρίου και επίσης θεωρείται αρκετά πολυδάπανη και χρονοβόρος τεχνική. Μετά την επίλυση όλων των επιμέρους προβλημάτων ενδέχεται οι καλλιέργειες των κερατινοκυττάρων να αποτελέσουν μελλοντικά τον μοναδικό τρόπο επικάλυψης των εγκαυματικών επιφανειών σε συνδυασμό με την δημιουργία τεχνητού ή ημισυνθετικού χορίου.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Fisher JC. Skin- the ultimate solution for the burn wound. N Engl J Med 1984, 311:466-7
2. Pruitt BA, Levine NS. Characteristics and uses of biological dressings and skin substitutes. Arch Surg 1984, 119:312-22
3. Brown AS, Barot LR. Biologiacal dressings and skin substitutes. Clin Plast Reconstr Surg 1986, 13:69-74
4. Tanner JC, Vanderput J, Olley JF. The mesh skin graft. Plast Reconstr Surg 1964, 34: 287-92
5. Κρητικάς Σ, Κόνωνας ΘΚ, Βαλσαμίδης Σ. Αντιμετώπιση εκτεταμένων εγκαυμάτων. Ελλ Χειρ 1982, 54:183-92
6. Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1975, 15:42-62
7. Herndon DN, Barrow RE, Rutan RL, Rutan TC, Desai MH, Abston SA. A comparison of conservative versus early excision therapies in severely burned patients. Ann Surg 1989, 209:547-53
8. Desai MH, Herndon DN, Broemeling L, Barrow RE, Nichols RJ Jr, Ruten RL. Early burn wound excision significantly reduced the blood loss. Ann Surg 1990, 211: 753-62
9. Muller MJ, Herndon DN. The challenge of burns. Lancet 1994, 343:216-20
10. Alexander JW, MacMillan BF, Law E et al. Treatment of burn with widely meshed skin autograft and meshed skin allograft overlay. J Trauma 1981, 21:433-8
11. Herndon DN, Barrow RE, Kunkel KR, Broemeling L, Rutan RL. Effects of recombinant human growth hormone on donor-site healing in severely burned children. Ann Surg 1990, 212:424-31
12. Gilpin DA, Barrow RE, Rutan RL, Broemeling L, Herndon DN. Recombinant human growth hormone accelerates wound healing in children with large cutaneous burns. Ann Surg 1994, 220:19-24
13. Gore DC, Honeycutt D, Jahoor F, et al. Effect of exogenous growth hormone on whole-body and isolated-limb protein kinetics in burned patients. Arch Surg 1991, 126:38-43
14. Rutan RL, Broemeling DL, Barrow RE, Herndon DN. Cost effectiveness of rb growth hormone therapy in pediatric patients. Proc Am Burn Assoc 1994, 26:89
15.Burke JF, Yannas IV, Quinby WC Jr, Bondoc CC, Jung WK. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 1981, 194:413-28
16. Cuono CB, Langdon RL, McGuire J. Use of cultured epidermal autografts and dermal allografts as skin replacement after burn injury. Lancet 1986, 17, 1(8490):1123-4
17. Heimbach D, Luterman A, Burke J, Cram A, Herndon D, Hunt J, Jordan M, McManus W, Solem L, Warden G, et al. Artificial dermis for major burns. A multi-center randomized clinical trial. Ann Surg 1988, 208:313-20
18. Hanbrough JF, Boyece ST, Cooper ML, Foreman TJ. Burn wound closure with cultured autologous keratinocytes and fibroblasts attached to a collagenglycosaminoghlycan substrate. JAMA 1989, 262:2125-30
19. Yannas IV, Burke JF, Orgill DP, Skrabut EM. Wound tissue can utilize a polymeric template to synthesize a functional extension of skin. Science 1982, 215:174-6
20. Yannas IV.Tissue regeneration by use of collagen-glycosaminoglycan copolymers. Clin Mater 1992,9:179-87
21. Nguyen T, Gilpin D, Meyer N. Current treatment of severely burned patients. Ann Surg 1996, 223:14-25
22. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Nat Acad Sci USA. 1979, 76:5665-8
23. O’Connor NE, Mulliken JB, Banks-Schiegel S, et al. Grafting of burns with cultured epithelium prepared from autologous epidermal cells. Lancet 1981, 10(8211):75-8
24. Gallico GG, O’Connor NE, Compton CC, Kehinde O, Green H. Permanent coverage of burn wounds with autologous cultured human epithelium. N Engl J Med 1984, 311:448-51
25. Desai MH. Mlakar JM, McCauley RL, et al. Lack of long term durability of cultured keratinocytes burn wound coverage: a case report. J Burn Rehabil 1991, 12:540-5
26. Heimbach DM. A nonuser’s questions about cultured epidermal autograft. J Burn Rehabil 1992, 13:127-9
27. Latarjet J, Gaggolphe M, Hezez G, et al. The grafting of burns with cultured epidermis as autografts in man. Two cases reports. Scand J Plast Reconstr Surg –Hand Surg 1987, 21:241-4
28. Kumagai N, Nishina H, Tanabe H, Hosaka T, Ishida H, Ogino Y. Clinical application of autologous cultured epitelia for the treatment of burn wounds and burn scars. Plast Reconstr Surg 1988, 82:99-108
29. Herzog SR, Meyer A, Woodley D, Peterson HD. Wound coverage with cultured autologous keratinocytes : use after burn wound excision, including biopsy follow up. J Trauma 1988, 28: 195-8
30. De Luca M, Albanese E, Bondanza S, et al. Multicenter experience in the treatment of burns with autologous and allogenic cultured epithelium, fresh or preserved in a frozen state. Burns 1989, 15:303-9
