Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής,
Περιφερειακό Γεν. Νοσοκομείο Αθηνών “Ιπποκράτειο”
Υπεύθυνος εργασίας: Θεόδωρος Κ. Κόνωνας
Επιμελητής Α, τμήματος Πλαστικής Χειρουργικής
Διεύθυνση: Παπαδιαμαντοπούλου 59, 115-27, Αθήνα
Τηλ 7700634 οικία, ή
ΠΓΝΑ “ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ” τηλ 7483770, εσωτ. 457
Ο ανθρώπινος οργανισμός δεν μπορεί για ανοσοβιολογικού λόγους να δεχθεί ασύμβατο δέρμα, με αποτέλεσμα το αυτογενές δέρμα να αποτελεί μέχρι στιγμής τον μοναδικό τρόπο επικάλυψης των εγκαυμάτων. Εφόσον το έγκαυμα είναι ολικού πάχους ή βαθύ μερικού πάχους θα πρέπει να επικαλυφθεί με δερματικό αυτομόσχευμα μερικού πάχους (0.012-0.018 της ίντσας) που λαμβάνεται με την βοήθεια χειροκίνητου ή ηλεκτρικού δερμοτόμου. Στα εγκαύματα ολικού πάχους που αντιστοιχούν στα εγκαύματα 3ου βαθμού, υπάρχει ολοκληρωτική καταστροφή του δέρματος με αποτέλεσμα να μην διασώζεται κανένα από τα επιθηλιακά στοιχεία από τα οποία να μπορεί να γίνει η επιθηλιοποίηση του δέρματος. Στα βαθιά εγκαύματα μερικού πάχους, καταστρέφεται η επιδερμίδα και το πλείστον του πάχους του χορίου με αποτέλεσμα να διασώζονται πολύ λίγα από τα επιθηλιακά στοιχεία του δέρματος. Τα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα αντιμετωπίζονται χειρουργικά όπως και τα εγκαύματα ολικού πάχους. Αν αντιμετωπισθούν συντηρητικά, η επούλωση τους θα παραταθεί με όλους τους συνεπαγόμενους κινδύνους πχ σήψη, υπερτροφικές ουλές, ασταθές επιθήλιο.
Το δερματικό αυτομόσχευμα μπορεί να τοποθετηθεί είτε με την μορφή της ενιαίας λωρίδας δέρματος είτε με την μορφή δικτυωτού μοσχεύματος. Με την μετατροπή της ενιαίας λωρίδας δέρματος σε δικτυωτό, λόγω της διάτασης του μοσχεύματος καλύπτεται πολλαπλάσια επιφάνεια εγκαύματος με αποτέλεσμα να λύνεται έτσι εν μέρει το πρόβλημα των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε εγκαύματα μεγάλης έκτασης. Επίσης, τα δικτυωτά αυτομοσχεύματα “πιάνουν” κάτω από ολιγότερο ιδανικές συνθήκες της εγκαυματικής επιφάνειας, αφού διαμέσου των διακένων τους επιτρέπεται η έξοδος του πύου, αίματος και εξιδρώματος. Ο χρόνος που απαιτείται για πλήρωση των διακένων των δικτυωτών μοσχευμάτων με επιθήλιο εξαρτάται από τον βαθμό της διάτασης τους και επιτελείται συνήθως μέσα σε 10-20 ημέρες. Μειονέκτημα των δικτυωτών μοσχευμάτων είναι: α. διατηρούν την χαρακτηριστική δίκην “πλακόστρωτου” εμφάνιση τους β. αναπτύσσεται συχνά ινώδης συνδετικός ιστός κατά την διάρκεια της επιθηλιοποίησης των διακένων τους. Έτσι, τα δικτυωτά αυτομοσχεύματα αποφεύγεται να χρησιμοποιούνται στο πρόσωπο και τις άκρες χείρες λόγω του μη ικανοποιητικού αισθητικά αποτελέσματος τους καθώς και της μεγαλύτερης πιθανότητας που υπάρχει να αναπτυχθούν ρικνώσεις.
Υπάρχουν δύο απόψεις όσον αφορά τον πλέον κατάλληλο χρόνο για την χειρουργική αντιμετώπιση των εγκαυμάτων. Η θεραπεία που είναι σήμερα περισσότερον επιθετική και που εφαρμόζεται κυρίως σε οργανωμένα κέντρα εγκαυμάτων, είναι αυτή της πρώιμης εκτομής των νεκρωμάτων και της άμεσης επικάλυψης των εγκαυματικών επιφανειών με δερματικά αυτομοσχεύματα. Η εγχείρηση γίνεται αφού σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του εγκαυματία. μέσα στις πρώτες 3-4 ημέρες μετά το έγκαυμα. Η εσχαρεκτομή μπορεί να γίνει με διαδοχικές κατ’ εφαπτομένη εκτομές των νεκρωμένων ιστών μέχρις ότου φθάσομεν σε υγιή ιστό που αιμορραγεί και πάνω στον οποίο τοποθετείται το δερματικό αυτομόσχευμα μερικού πάχους. Η πρώιμος εκτομή των νεκρωμάτων μπορεί να γίνει και σε ένα βαθύτερο επίπεδο, οπότε ομιλούμε για την περιτονιακή εκτομή. Σε αυτή την περίπτωση, εκτέμνεται το νέκρωμα μαζύ με το υποκείμενο υποδόριο λίπος μέχρι την απονεύρωση των μυών. Στην συνέχεια, τοποθετείται επάνω στην απονεύρωση το δερματικό αυτομόσχευμα. Αυτή η τεχνική έχει ένδειξη κυρίως σε εγκαύματα των κάτω άκρων, σε απανθράκωση και ηλεκτρικά εγκαύματα. Η εκτομή μπορεί να γίνει με ίσχαιμη περίδεση για μείωση των απωλειών σε αίμα. Τα πλεονεκτημάτα της πρώιμη εκτομής και επικάλυψης με δερματικά αυτομοσχεύματα είναι 1. βράχυνση του χρόνου νοσηλείας 2. μείωση του αριθμού των επεμβάσεων αποκατάστασης 3. βελτίωση του προσδώκιμου επιβίωσης, αφού μειώνεται ο κίνδυνος σήψης. Επίσης, με την άμεση επέμβαση εξασφαλίζεται καλύτερο αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα που έχει μεγάλη σημασία ιδιαίτερα σε εγκαύματα των άκρων χειρών, σε σύγκριση με τις περισσότερον παραδοσιακές τεχνικές της αναμονής και της επικάλυψης με δερματικά αυτομοσχεύματα σε ένα απώτερο χρόνο. Η επιθετική χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη κυρίως σε παιδιά και νέα άτομα, ενώ η αξία της έχει αρχίσει να αμφισβητείται σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με εκτεταμένα εγκαύματα. Μειονέκτημα της επιθετικής αυτής θεραπείας είναι η σημαντική απώλεια αίματος κατά την εκτομή των νεκρωμάτων καθώς και από τις δότριες περιοχές. Η δεύτερη στρατηγική χειρουργικής θεραπείας των εγκαυμάτων είναι αυτή της αναμονής, οπότε αποχωρίζεται προοδευτικά η νεκρωτική εσχάρα μετά παρέλευση συνήθως 4-6 εβδομάδων. Στην συνέχεια, επικαλύπτεται ο κοκκιώδης ιστός που έχει αναπτυχθεί στο μεσοδιάστημα με δερματικά αυτομοσχεύματα. Η απομάκρυνση των νεκρωμάτων γίνεται με καθημερινούς χειρουργικούς καθαρισμούς κάτω από αυστηρά άσηπτες συνθήκες. Επάνω στο έγκαυμα τοποθετούνται αντιμικροβιακά ή ακόμη και ομοιομοσχεύματα προς μείωση της πιθανότητας επιμόλυνσης. Συχνά, οι νεκρωμένοι ιστοί απομακρύνονται με αυτόλυση και συγκεκριμένα από πρωτεολυτικά ένζυμα που παράγονται από τα μικρόβια που αναπτύσσονται κάτω από την νεκρωτική εσχάρα. Η απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών μπορεί να επισπευσθεί με την προσθήκη εξωγενώς διαφόρων πρωτεολυτικών ενζύμων πχ κολλαγενάσης. Το μειονέκτημα της συντηρητικής αγωγής είναι 1. παράταση του χρόνου νοσηλείας 2. πόνος στις αλλαγές 3. αυξημένος κίνδυνος επιμόλυνσης των εγκαυμάτων και εμφάνισης σήψης.
Οι ερευνητές σε μια προσπάθεια επίλυσης του προβλήματος των περιορισμένων δοτριών περιοχών σε λίαν εκτεταμένα εγκαύματα, άρχισαν από την δεκετία του ’70 να καλλιεργούν κύτταρα επιδερμίδος in vitro στο εργαστήριο που τα ελάμβαναν από βιοψίες δέρματος του εγκαυματία. Από τα διάφορα κέντρα που έχουν εφαρμοσθεί οι καλλιέργειες κερατινοκυττάρων υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις όσον αφορά την μακροβιότητα, την ανθεκτικότητα και το ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα τους σε σύγκριση με τα δερματικά αυτομοσχεύματα μερικού πάχους. Εν τούτοις, η τεχνική έχει αποδειχθεί σωτήρια σε πολλές περιπτώσεις εγκαυματιών με λίαν εκτεταμένα εγκαύματα. Οι καλλιέργειες κερατινοκυττάρων δεν έχουν ακόμη τύχει ευρείας εφαρμογής, διότι απαιτείται υψηλή εξειδίκευση, οργάνωση εργαστηρίου και επίσης θεωρείται αρκετά πολυδάπανη και χρονοβόρος τεχνική. Μετά την επίλυση όλων των επιμέρους προβλημάτων ενδεχομένως οι καλλιέργειες των κερατινοκυττάρων να αποτελέσουν μελλοντικά τον μοναδικό τρόπο επικάλυψης των εγκαυμάτων σε συνδυασμό με την δημιουργία τεχνητού ή ημισυνθετικού χορίου.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Tanner JC, Vanderput J, Olley JF. The mesh skin graft. Plast Reconstr Surg 1964, 34: 287-92
Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1975, 15:42-62
Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Nat Acad Sci USA. 1979, 76:5665-8
Gallico GG, O’Connor NE,
Compton CC, Kehinde O, Green H. Permanent coverage of burn wounds with
autologous cultured human epithelium. N Engl J Med 1984, 311:448-51