Θεόδωρος Κ. Κόνωνας

Πλαστικός Χειρουργός - Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής

“Ιπποκράτειο” Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών

email : Tkononas@yahoo.com

Εικόνες

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή περιλαμβάνει το σύνολο των χειρουργικών επεμβάσεων που έχουν ως σκοπό τη δημιουργία καινούργιου μαστού σε γυναίκες που έχουν υποστεί μαστεκτομή για καρκίνωμα. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης στοχεύουν στην ανακατασκευή του όγκου και του σχήματος του μαστού και του συμπλέγματος της θηλαίας άλω. Σε αυτές τις επεμβάσεις συμπεριλαμβάνονται και αυτές που γίνονται στον ετερόπλευρο υγιή μαστό για την επίτευξη συμμετρίας ή για λόγους πρόληψης του καρκίνου.

Τα τελευταία 25 χρόνια έχει αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των γυναικών που υποβάλλονται σε εγχείρηση ανακατασκευής του μαστού. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης του μαστού τείνουν να γίνουν αναπόσπαστον μέρος του θεραπευτικού πρωτοκόλλου αντιμετώπισης των ασθενών με καρκίνο μαστού. Στην διάδοση αυτών των επεμβάσεων συνέβαλαν τα ακόλουθα: α. η στροφή που έγινε προς συντηρητικότερες επεμβάσεις μαστεκτομής με αποτέλεσμα την διατήρηση ιστών που μπορεί στην συνέχεια να χρησιμοποιηθούν στην ανακατασκευή του μαστού όπως είναι μαστεκτομή με διατήρηση δέρματος(skin sparing mastectomy)¹ β. οι πρόοδοι της βιοτεχνολογίας στα υλικά που χρησιμοποιούνται για επανόρθωση όπως είναι τα ενθέματα σιλικόνης και διατατήρες ιστών τραχείας επιφανείας και ανατομικού σχήματος που τοποθετούνται κάτωθεν των μυών και γ. η αύξηση της αξιοπιστίας των χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης όπως είναι ο εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός(TRAM flap)² καθώς και η εισαγωγή καινούργιων μεθόδων αποκατάστασης που χρησιμοποιούν τεχνικές μικροχειρουργικής^3.
 

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗΣ

H ασθενής μετά την μαστεκτομή έχει να αντιμετωπίσει όχι μόνο τον φόβο από τις απώτερες συνέπειες της νόσου αλλά και την απώλεια του μαστού που ακρωτηριάζει το πρωταρχικό σύμβολο της θηλυκότητας της. Το ψυχολογικό τραύμα που συνοδεύει την μαστεκτομή είναι τόσο σημαντικό που αναστατώνει όλες σχεδόν τις πτυχές της προσωπικής και οικογενειακής ζωής της ασθενούς. Οι ψυχολογικές αντιδράσεις της ασθενούς μετά από την απώλεια του μαστού παρομοιάζονται με αυτές που αισθάνεται κάποιος όταν χάσει αγαπημένο του πρόσωπο^4. Ετσι, η ασθενής πρέπει να περάσει από τα ίδια στάδια κατάθλιψης, θυμού, άρνησης και απόγνωσης μέχρις ότου προσαρμοσθεί ψυχολογικά και αποδεχθεί την καινούργια της κατάσταση. Αν και υπάρχει σχεδόν πάντοτε ο φόβος της υποτροπής και της συστηματικής διασποράς της νόσου, φαίνεται ότι η κατάθλιψη οφείλεται σε αρκετές περιπτώσεις στην απώλεια του μαστού παρά στην αγωνία για τις σοβαρές απώτερες συνέπειες του καρκίνου⁵. Αναμφίβολα, η αποκατάσταση του μαστού βοηθά την ασθενή να ξεπεράσει τα πολλαπλά ψυχολογικά προβλήματα που αναφύονται λόγω της μαστεκτομής. Σε μια συγκριτική μελέτη 83 ασθενών που υπέστησαν μαστεκτομή και αποκατάσταση του μαστού έναντι 50 ασθενών που έγινε μόνο μαστεκτομή χωρίς αποκατάσταση, βρέθηκε ότι το 83% των ασθενών της πρώτης ομάδας θεωρούσαν ότι η ανακατασκευή του μαστού βοήθησε σημαντικά στην ψυχολογική και κοινωνική τους προσαρμογή^6.

Παρ' όλα αυτά, οι Γενικοί Χειρουργοί παρουσιάζονται επιφυλακτικοί να αποδεχθούν την ωφελιμότητα των επεμβάσεων αποκατάστασης του μαστού. Αυτό οφείλεται στην δυσχέρεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών τους, στην υψηλή νοσηρότητα της επέμβασης⁷, ενώ τα αισθητικά αποτελέσματα συχνά κρίνονται σαν απογοητευτικά. Σήμερα, έχει αποδειχθεί ότι η επανόρθωση του μαστού δεν συγκαλύπτει την τοπική υποτροπή⁸. Επίσης, οι πρόοδοι που έχουν επιτελεσθεί στις επεμβάσεις αποκατάστασης καθιστούν δυνατή την λήψη αποτελεσμάτων που ελάχιστα μόνον απέχουν στην εμφάνιση από ένα ανατομικά φυσιολογικό μαστό. Οι άμορφες μάζες ιστού που παρίσταναν κάποιο είδος ανακατασκευασθέντος μαστού ανήκουν πλέον στο παρελθόν.
 

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ - ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Οι ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο του μαστού χρήζουν εξατομικευμένης προσέγγισης από την ομάδα μαστού στην οποία συμμετέχει και ο Πλαστικός Χειρουργός. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί ή πρόκειται να υποστούν μαστεκτομή είναι δυνατό να ενημερωθούν για τις δυνατότητες αποκατάστασης του μαστού, χωρίς βέβαια να συνεπάγεται ότι όλες θα επιλέξουν τελικά την εγχείρηση. Ο Πλαστικός Χειρουργός είναι αυτός που θα δώσει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες στην ενδιαφερόμενη γυναίκα σχετικά με τις υπάρχουσες τεχνικές, τον κατάλληλο χρόνο για επέμβαση, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε τεχνικής, τις ενδεχόμενες επιπλοκές και τα αποτελέσματα της κάθε μιας από τις μεθόδους ανακατασκευής του μαστού⁹. Η ενημέρωση της ασθενούς γίνεται πριν ή μετά την εγχείρηση της μαστεκτομής. Η άσκηση οποιασδήποτε μορφής ψυχολογικής πίεσης από τρίτους γιά να ενδώσει η ασθενής στην ιδέα της επέμβασης είναι κατακριτέα και αντιδεοντολογική.

Όλες οι ασθενείς που έχουν υποστεί ή πρόκειται να υποστούν μαστεκτομή μπορούν να υποβληθούν σε εγχείρηση αποκατάστασης του μαστού εφόσον βέβαια το επιθυμούν. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς που η πρόγνωση της νόσου τους είναι τόσο δυσοίωνη, που θα καθιστούσε κάθε προσπάθεια ανακατασκευής του μαστού μάταιη και άσκοπη. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό που προέχει είναι η εκρίζωση της νόσου, χωρίς βέβαια να παραγνωρίζεται η μεγάλη σημασία του μαστού στην σεξουαλική ζωή και την εν γένει ψυχική υγεία της γυναίκας. Με κανένα τρόπο δεν θα πρέπει να θυσιάζεται η ριζικότητα της χειρουργικής επέμβασης, να παραλείπεται ή να καθυστερεί η έναρξη της συμπληρωματικής θεραπευτικής αγωγής με χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία χάριν της επίτευξης ενός ελκυστικότερου αισθητικού αποτελέσματος.
 

ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Ιδανική τεχνική που να είναι εφαρμόσιμη σε όλες τις περιπτώσεις ανακατασκευής του μαστού δεν υπάρχει. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν την τελική απόφαση^10.

Ο τύπος της μαστεκτομής, τροποποιημένη ή ριζική μαστεκτομή αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την επιλογή της τεχνικής που θα χρησιμοποιηθεί. Η ποιότητα και ποσότητα του μείζονος θωρακικού μυός και του δέρματος καθώς και η ποιότητα και η κατεύθυνση της μετεγχειρητικής ουλής της μαστεκτομής θεωρούνται σημαντικοί παράγοντες στην επιλογή της μεθόδου αποκατάστασης και θα καθορίσουν κατά πόσον η ανακατασκευή του μαστού ενδείκνυται να γίνει με ενθέματα ή με κρημνούς. Ασθενείς που είχαν προηγουμένως ακτινοβοληθεί δεν αποτελούν κατάλληλες υποψήφιες γιά ανακατασκευή με διατατήρες ιστών ή ενθέματα, λόγω της μεγάλης πιθανότητας να αναπτυχθεί ρικνωτική κάψα πέριξ του ενθέματος και της υψηλής συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών¹¹. Αλλοι παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή της τεχνικής είναι η ηλικία, η γενική κατάσταση της υγείας και η κατάσταση του ετερόπλευρου μαστού. Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη για την εγχείρηση αποκατάστασης, αν και αναμφίβολα ο αριθμός των ασθενών ηλικίας άνω των 60 ετών που επιζητούν ανακατασκευή είναι σαφώς μικρότερος των ασθενών μικρότερης ηλικίας¹². Σε ασθενείς με προβλήματα υγείας ή σε άτομα σχετικά μεγάλης ηλικίας επιλέγεται η μέθοδος που θα επιβαρύνει λιγότερο την γενική κατάσταση της υγείας τους. Ετσι, σε αυτές τις περιπτώσεις η αποκατάσταση με κάποιο ένθεμα ή με διατατήρα ιστών αποτελεί την πρώτη επιλογή του Χειρουργού από ότι οι πολύωρες εγχειρήσεις με μυοδερματικούς κρημνούς ή ελεύθερους αγγειακούς κρημνούς.

Η κατάσταση του ετερόπλευρου μαστού καθορίζει επίσης τον τύπο της επανόρθωσης του μαστού. Λόγω του ότι η επίτευξη συμμετρίας αποτελεί ένα από τους κύριους σκοπούς της επέμβασης αποκατάστασης, εκτιμάται το μέγεθος και το σχήμα του ετερόπλευρου μαστού για να αποφασισθεί τελικά η μέθοδος ανακατασκευής που θα επιτύχει την καλύτερη συμμετρία. Ετσι, σε μικρού ή μετρίου μεγέθους μαστούς με μικρή μόνον πτώση, το ένθεμα προσφέρει ικανοποιητική λύση¹³, ενώ σε μεγάλους μαστούς οι μυοδερματικοί κρημνοί εξασφαλίζουν καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα, διότι επιτρέπουν μεγαλύτερη ευχέρεια χειρισμών και καλύτερη διαμόρφωσης του καινούργιου μαστού. Επίσης, εκτιμάται κατά πόσον θα απαιτηθεί σμίκρυνση, μεγέθυνση ή ανόρθωση του ετερόπλευρου υγιούς μαστού γιά να ταιριάξει αυτός καλύτερα προς τον υπό ανακατασκευή μαστό. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου γιά ανάπτυξη καρκινώματος στον ετερόπλευρο μαστό όπως συμβαίνει σε πολυεστιακό λοβιακό καρκίνωμα μαστού, ενδέχεται να απαιτηθεί απλή ή υποδόρια μαστεκτομή και αμφοτερόπλευρη ανακατασκευή των μαστών^14.
 

ΧΡΟΝΙΚΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ(TIMING)

Η ανακατασκευή του μαστού γίνεται είτε ταυτόχρονα με την επέμβαση της μαστεκτομής(άμεση αποκατάσταση) είτε σε δεύτερο χρόνο, μετά από παρέλευση μερικών μηνών(αποκατάσταση σε δεύτερο χρόνο ή όψιμη αποκατάσταση).

Αμεση αποκατάσταση:
Η άμεση αποκατάσταση του μαστού έχει το σημαντικό όφελος ότι η ασθενής δεν βλέπει καθόλου την εικόνα του σωματικού ειδώλου της με αποτέλεσμα να αποφεύγεται το έντονο ψυχολογικό τραύμα από την ακρωτηριαστική επέμβαση της μαστεκτομής. Αυτό, αποτελεί στοιχείο που επιδρά θετικά στον ψυχισμό της ασθενούς και συμβάλλει σε μια περισσότερο αισιόδοξη αντιμετώπιση της νόσου και κατ’ επέκταση στην ταχύτερη ανάρρωση.

Οι αντιρρήσεις που προβάλλονται στην άμεση αποκατάσταση αφορούν τα ακόλουθα: 1. Συγκάλυψη και καθυστέρηση της έγκαιρης διάγνωσης της τοπικής υποτροπής 2. Η άμεση αποκατάσταση κρίνεται άσκοπη και βλαβερή σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνωμα 3. Αδυναμία σωστής εκτίμησης από μέρους της ασθενούς των αποτελεσμάτων της εγχείρησης αποκατάστασης, καθώς δεν έχει την εμπειρία της ζωής χωρίς μαστό 4. Καθυστέρηση στην έναρξη συμπληρωματικής χημειοθεραπείας λόγω διαταραχής των μηχανισμών της επούλωσης και μείωσης του αριθμού των λευκοκυττάρων που αυξάνει την κίνδυνο επιμόλυνσης του ενθέματος 5. Αυξημένη συχνότητα επιπλοκών και νοσηρότητα 6. Μη ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Απόψεις ότι η άμεση επανόρθωση του μαστού καθυστερεί την έγκαιρη διάγνωση και την έναρξη θεραπείας της τοπικής ή της περιοχικής υποτροπής δεν φαίνεται να ευσταθούν. Μελέτες έδειξαν ότι η άμεση αποκατάσταση του μαστού δεν προκαλεί αξιοσημείωτη καθυστέρηση στην έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής και δεν επιβαρύνει την πρόγνωση των ασθενών^8,15,16. Εξ'άλλου η τοπική υποτροπή εντοπίζεται στο δέρμα ή το υποδόριο λίπος με αποτέλεσμα να γίνεται εύκολα αντιληπτή, ιδίως στις περιπτώσεις που η ανακατασκευή του μαστού γίνεται με την τοποθέτηση του ενθέματος του μαστού κάτωθεν των μυών¹⁷. Αξιοσημείωτη παρατήρηση είναι ότι η συχνότητα εμφάνισης τοπικής υποτροπής μετά μαστεκτομή και άμεση αποκατάσταση του μαστού δεν βρέθηκε να διαφέρει στατιστικά σημαντικά από την μαστεκτομή χωρίς ανακατασκευή του μαστού^18,19. Επίσης, η άποψη ότι η άμεση αποκατάσταση είναι δυνατόν να καθυστερήσει την έναρξη χημειοθεραπείας και ότι η χημειοθεραπεία αυξάνει την συχνότητα των επιπλοκών της επέμβασης αποκατάστασης δεν αποδείχθηκε από κλινικές μελέτες^20,21.

Η άμεση ανακατασκευή αντενδείκνυται σε ασθενείς με μεγάλους όγκους και με ύποπτους μασχαλιαίους λεμφαδένες στις οποίες θα απαιτηθεί ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι προτιμότερο να καθυστερεί η αποκατάσταση ιδίως με ενθέματα σιλικόνης, διότι υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του δέρματος και αποκάλυψης του ενθέματος.

Αποκατάσταση σε 2^ο χρόνο:
Ο όρος όψιμη αποκατάσταση ή αποκατάσταση του μαστού σε 2ο χρόνο, αναφέρεται στην ανακατασκευή του μαστού που γίνεται μετά από μερικές ημέρες μέχρι και χρόνια συνήθως όμως μετά από 6-12 μήνες μετά την μαστεκτομή. Παλαιότερα, απαιτείτο αναμονή για δύο τουλάχιστον χρόνια μετά την μαστεκτομή προτού γίνει η ανακατασκευή του μαστού, με το σκεπτικό ότι οι περισσότερες υποτροπές παρατηρούνται μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα. Από ογκολογικής πλευράς δεν υπάρχει λόγος να τίθενται χρονικά όρια ασφαλείας μεταξύ μαστεκτομής και επανόρθωσης του μαστού²². Κανένα χρονικό διάστημα αναμονής, δεν μπορεί να θεωρηθεί χρονικό διάστημα ασφαλείας, αφού τίποτε δεν αποκλείει την εμφάνιση υποτροπής σε ένα απώτερο χρόνο. Η εμφάνιση ή όχι υποτροπής εξαρτάται από την βιολογική συμπεριφορά του όγκου και το στάδιο της νόσου και δεν φαίνεται να σχετίζεται με τον χρόνο που θα αποφασισθεί να γίνει η αποκατάσταση του μαστού^23,24.

Υπέρ της όψιμης αποκατάστασης συνηγορούν τα ακόλουθα:
α. Πιστεύεται, ότι με την αποκατάσταση σε δεύτερο χρόνο υπάρχει αρκετός χρόνος για την πλήρη επούλωση του χειρουργικού τραύματος, για την απορρόφηση αιματώματος ή συλλογών ορώδους υγρού και για την ωρίμανση της ουλής της μαστεκτομής. Ετσι, το δέρμα στο πρόσθιο ημιθωράκιο γίνεται μαλακό και ευκίνητο γεγονός που διευκολύνει τους χειρουργικούς χειρισμούς της ανακατασκευής.

β. Η ασθενής βλέποντας και ζώντας με τη δυσμορφία της μαστεκτομής για μερικούς μήνες, μπορεί να εκτιμήσει και να δεχθεί θετικότερα το αποτέλεσμα της αποκατάστασης.

γ. Δίνεται η δυνατότητα πλήρους ανάρρωσης από μια μείζονα χειρουργική επέμβαση, ώστε να κρίνει η ασθενής ήρεμα και ανεμπόδιστα και όχι κάτω από συνθήκες συναισθηματικής φόρτισης, την αναγκαιότητα ή όχι ανακατασκευής του μαστού της. Επίσης, υπάρχει χρόνος για την πλήρη ενημέρωση της ασθενούς σχετικά με τις δυνατότητες ανακατασκευής που προσφέρονται και την επιλογή του χειρουργού της.

δ. Δίνεται ο χρόνος στον Χειρουργό και την ασθενή να αναπτύξουν αρμονική σχέση εμπιστοσύνης που δεν είναι εφικτή όταν η αποκατάσταση γίνεται ταυτόχρονα με την μαστεκτομή.

ε. Μερικοί Χειρουργοί θεωρούν ότι η αποκατάσταση σε δεύτερο χρόνο επιτρέπει ευκολότερα την επίτευξη συμμετρίας μεταξύ των δύο μαστών από ότι η άμεση αποκατάσταση.

στ. Τέλος, υπάρχει αρκετός χρόνος να γίνει ακριβής παθολογοανατομική εξέταση του όγκου και σταδιοποίηση της νόσου, να συμπληρωθεί η αγωγή με ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία που κρίνεται απαραίτητη, προτού επιχειρηθεί η αποκατάσταση του μαστού^25,26.

Οι σύγχρονες τάσεις υποστηρίζουν την άμεση αποκατάσταση τουλάχιστον για καρκινώματα μαστού στα αρχικά στάδια, διότι θεωρείται ογκολογικά ασφαλής για την ασθενή και εξασφαλίζει ικανοποιητικά αισθητικά αποτελέσματα. Η τελική απόφαση για τον χρονικό προγραμματισμό της επέμβασης θα πρέπει να λαμβάνεται από κοινού από τον Χειρουργό, τον Ογκολόγο και τον Πλαστικό Χειρουργό, αφού προηγηθεί λεπτομερής ενημέρωση της ασθενούς για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα του κάθε τύπου αποκατάστασης.

Μετάβαση στην αρχή  του κειμένου
 

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Η αποκατάσταση του μαστού γίνεται με ένα από τους ακόλουθους τρόπους:

Α. ενθέματα μαστού που περιέχουν υγρή σιλικόνη ή φυσιολογικό ορό

Β. διατατήρες ιστών, που στην συνέχεια αντικαθίστανται από ενθέματα μαστού

Γ. κρημνοί, όπως είναι ο εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός(TRAM flap), ο μυοδερματικός κρημνός του πλατέας ραχιαίου μυός καθώς και οι ελεύθερα αγγειούμενοι μυοδερματικοί κρημνοί (free vascularized flaps) που απαιτούν μικροχειρουργική τεχνική και δεν αποτελούν επεμβάσεις ρουτίνας^27,28.

^{Ενθέματα μαστού:}

Τα ενθέματα μαστού είναι ασκοί(μπαλόνια) των οποίων το εξωτερικό περίβλημα τους αποτελείται από σιλικόνη και που πληρούνται είτε από υγρή σιλικόνη είτε από φυσιολογικό ορό. Η αποκατάσταση του μαστού με ενθέματα γίνεται με ένα από τους ακόλουθους τρόπους:

• μόνιμο ένθεμα που περιέχει σιλικόνη ή φυσιολογικό ορό
• διατατήρας ιστών που στην συνέχεια αντικαθίσταται από μόνιμο ένθεμα
• μόνιμο διατατό ένθεμα τύπου Baker που αποτελεί συνδυασμό διατατήρα ιστών και μόνιμου ενθέματος. Το μόνιμο διατατό ένθεμα αποτελείται από ένα εξωτερικό χώρο που προοδευτικά πληρούται από φυσιολογικό ορό (διατατήρας ιστών) και ένα εσωτερικό χώρο που περιέχει σιλικόνη(μόνιμο ένθεμα). Αυτού του είδους ενθεμάτων έχουν το σημαντικό πλεονέκτημα ότι δεν απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση και αντικατάστασή τους με μόνιμο ένθεμα σιλικόνης ή φυσιολογικού ορού.

Τα ενθέματα σιλικόνης που χρησιμοποιούνται από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, δεν έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα ότι έχουν κάποια σχέση με την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού ή καρκίνου σε κάποιο άλλο σημείο του σώματος. Το 1992 ο Αμερικάνικος Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων(FDA) απαγόρευσε την εφαρμογή ενθεμάτων μαστού που περιέχουν υγρή σιλικόνη, με το αιτιολογικό ότι δεν είχαν προηγηθεί όλες οι απαραίτητες κλινικές εργασίες από τις κατασκευάστριες εταιρείες που να απέκλειαν την πιθανότητα καρκινογένεσης στις ασθενείς στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν αυτά τα ενθέματα. Στα μέσα του 1994 αναιρέθηκε από το FDA η απόφαση του 1992 με αποτέλεσμα να επιτραπεί η εκ νέου χρησιμοποίηση τους σε επεμβάσεις αποκατάστασης του μαστού καθώς και σε περιπτώσεις αύξησης του φυσιολογικού όγκου των μαστών, δηλαδή για αισθητικούς λόγους μόνον σε ερευνητική βάση και βάσει πρωτοκόλλου. Στην Ευρώπη και στον υπόλοιπο κόσμο τα ενθέματα μαστού που περιέχουν σιλικόνη ουδέποτε έπαυσαν να χρησιμοποιούνται, καθώς ο περιορισμός αφορούσε μόνον τις ΗΠΑ.

Η ρήξη του ενθέματος είναι σπάνια. Μετά από αρκετά χρόνια συνήθως περισσότερα από 10-15 χρόνια, έχει παρατηρηθεί σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών διαφυγή σιλικόνης χωρίς να υπάρχει ρήξη του περιβλήματος του ενθέματος, η οποία όμως δεν προκαλεί ιδιαίτερα προβλήματα υγείας. Η διαφυγή σιλικόνης περιορίζεται μέσα στο συνδετικό ιστό της κάψας που περιβάλλει το ένθεμα, χωρίς όμως να αποκλείεται η μετανάστευση της ακόμη και σε μακρινά σημεία του σώματος, με αποτέλεσμα την εκδήλωση αντίδρασης προς ξένο σώμα και την πρόκληση φλεγμονώδους αντίδρασης και ανάπτυξης ινώδους ιστού. Η κυκλοφορία σιλικόνης στον ανθρώπινο οργανισμό δεν είναι επιβλαβής αν αναλογισθεί κανείς ότι τα ποσά σιλικόνης που εισέρχονται στον οργανισμό μας με τις τροφές, τα καλλυντικά και τα φάρμακα μπορεί να υπερβαίνουν αυτά που προέρχονται από πιθανή διαφυγή σιλικόνης από το ένθεμα. Η μαστογραφία αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για την έγκαιρη διάγνωση της διαφυγής ή ρήξης του ενθέματος και για την διαφορική διάγνωση από τυχόν υποτροπή της νόσου²⁹. Επίσης, ο έλεγχος της ακεραιότητας του ενθέματος μπορεί να γίνει με μαγνητική τομογραφία³⁰ και με υπερηχογράφημα^31.

Μερικές γυναίκες παραπονούνται μετά την τοποθέτηση των ενθεμάτων σιλικόνης για αρθραλγίες, μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία^32. Πριν μερικά χρόνια είχε διατυπωθεί η άποψη ότι τα ενθέματα σιλικόνης ενδεχόμενα να ευθύνονται για την εμφάνιση αυτοάνοσων νοσημάτων του συνδετικού ιστού όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο ερυθηματώδης λύκος, το σκληρόδερμα. Μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχθεί οποιαδήποτε συσχέτιση των ενθεμάτων σιλικόνης και παθήσεων του συνδετικού ιστού³³. Παρ’ όλα αυτά σε ασθενείς με διαγνωσμένη νόσο του συνδετικού ιστού είναι προτιμότερο να αποφεύγονται ενθέματα σιλικόνης και άντ' αυτών να χρησιμοποιούνται ενθέματα μαστού που περιέχουν φυσιολογικό ορό.

Διατατήρες ιστών(tissue expanders):

Ο διατατήρας ιστών είναι είδος ασκού από περίβλημα σιλικόνης που προοδευτικά πληρούται με φυσιολογικό ορό διαμέσου μιας βαλβίδας (port). Η βαλβίδα είτε είναι ενσωματωμένη στην πρόσθια επιφάνεια του διατατήρα είτε τοποθετείται υποδόρια και συνδέεται με τον διατατήρα με ένα πλαστικό σωλήνα.

Οι διατατήρες ιστών χρησιμοποιούνται στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει επάρκεια δέρματος στο θωρακικό τοίχωμα με αποτέλεσμα να κρίνεται απαραίτητη η διάταση των μαλακών μορίων του πρόσθιου ημιθωρακίου με σκοπό τη δημιουργία του κατάλληλου ανατομικού χώρου μέσα στον οποίο θα τοποθετηθεί ευκολότερα το μόνιμο ένθεμα μαστού. Ο διατατήρας ιστών τοποθετείται σε θήκη που δημιουργείται κάτωθεν του μείζονος θωρακικού μυός και του πρόσθιου οδοντωτού μυός.

Η πλήρωση του διατατήρα με φυσιολογικό ορό αρχίζει 2-3 εβδομάδες μετά την τοποθέτησή του στην θήκη στο πρόσθιο ημιθωράκιο, όταν ήδη θα έχει επουλωθεί πλήρως το χειρουργικό τραύμα. Η διαδικασία της πλήρωσης του διατατήρα ιστών με φυσιολογικό ορό συμπληρώνεται μέσα σε χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων, ανάλογα με το βαθμό της επιθυμητής διάτασης. Η αφαίρεση και αντικατάσταση του διατατήρα ιστών από το μόνιμο ένθεμα μαστού, γίνεται 2-3 μήνες μετά την συμπλήρωσης της διάτασης του διατατήρα ιστών. Με αυτήν την τεχνική απαιτούνται συχνές, ανά εβδομάδα, επισκέψεις στο ιατρείο μέχρις ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα, γεγονός που μπορεί να διαταράξει την φυσιολογική ζωή της ασθενούς. Επίσης, είναι δυνατόν κατά την διάρκεια της πλήρωσης με φυσιολογικό ορό, η ασθενής να αισθάνεται πόνο, που αντιμετωπίζεται εύκολα με αναλγητικά. Θα πρέπει η ασθενής να ενημερώνεται ότι για κάποιο χρονικό διάστημα θα πρέπει να περιορίσει μερικές από τις αθλητικές δραστηριότητες της και ότι δεν θα μπορεί να φορά ορισμένα ρούχα. Επίσης, λόγω της υπερδιάτασης του διατατήρα, είναι δυνατόν η ασθενής να παρουσιάζει κάποιου βαθμού σωματική ασυμμετρία μέχρι την τελική αποκατάσταση.

Η αποκατάσταση του μαστού με διατατήρες ιστών έχει τα ακόλουθα σημαντικά πλεονεκτήματα:

α. η ανακατασκευή γίνεται με δέρμα που έχει ίδιο πάχος, υφή και χροιά προς τον ετερόπλευρο υγιή μαστό,
β. δίνει καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα από ότι τα συνήθη ενθέματα μαστού, ακόμη και σε ασθενείς με σχετικά μεγάλους μαστούς,
γ. αποφεύγονται οι πρόσθετες μετεγχειρητικές ουλές που παρατηρούνται στην αποκατάσταση με μυοδερματικούς κρημνούς,
δ. η ανακατασκευή με διατατήρες ιστών είναι περισσότερο εύκολη και απλή στην εκτέλεση, χωρίς να απαιτείται υψηλή εξειδίκευση όπως στις αποκαταστάσεις με μυοδερματικούς κρημνούς,
ε. οι επιπλοκές που ενδεχόμενα να εμφανισθούν αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα, χωρίς να θέτουν άμεσα σε κίνδυνο τη ζωή της ασθενούς ή να έχουν άλλες σοβαρές συνέπειες στη γενικότερη υγεία της.

Η τεχνική αποκατάστασης του μαστού με την βοήθεια διατατήρα ιστών που τοποθετείται κάτωθεν των μυών και που στην συνέχεια αντικαθίσταται με 2^η χειρουργική επέμβαση από κάποιο μόνιμο ένθεμα μαστού, αποτελεί σήμερα την πλέον δημοφιλή και ευρέως διαδεδομένη μέθοδο ανακατασκευής του μαστού.

Αποκατάσταση με μυοδερματικούς κρημνούς:
Ο μυοδερματικός κρημνός του πλατέος ραχιαίου μυός(Bostwick 1977)³⁴ ήταν ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος κρημνός για την ανακατασκευή του μαστού μέχρι την έλευση του μυοδερματικού κρημνού του ορθού κοιλιακού μυός(Hartramph 1982)³⁵. Ο πλατύς ραχιαίος μυοδερματικός κρημνός χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις που υπάρχει σημαντικό έλλειμμα ιστών στο θωρακικό τοίχωμα, όπως συμβαίνει μετά από ριζική μαστεκτομή που σήμερα όμως σπάνια εφαρμόζεται, όταν το δέρμα του θώρακα έχει ακτινοβοληθεί καθώς και σε κάθε περίπτωση που έχει αποτύχει ο εγκάρσιος μυοδερματικος κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός(TRAM flap), υπάρχουν ουλές στην κοιλιά ή η κακή κατάσταση της υγείας της ασθενούς δεν επιτρέπει την εφαρμογή κρημνού από την κοιλιά(TRAM flap). Ο κρημνός του πλατέος ραχιαίου μυός έχει μικρό μόνο όγκο και για αυτό απαιτείται η τοποθέτηση κάτω από τον μυ ενθέματος σιλικόνης για να εξασφαλισθεί η ικανοποιητική προβολή του ανακατασκευασθέντα μαστού. Σήμερα αυτός ο κρημνός αν και εξακολουθεί να θεωρείται ένας πολύ αξιόπιστος τρόπος ανακατασκευής του μαστού, έχει παύσει να χρησιμοποιείται τόσο ευρέως όσο παλαιότερα, και κυρίως στις ΗΠΑ, διότι θεωρείται ότι συγκεντρώνει τα μειονεκτήματα τόσο των ενθεμάτων σιλικόνης όσο και της αποκατάστασης με αυτόλογους ιστούς(μυοδερματικούς κρημνούς).

Πλεονεκτήματα του κρημνού είναι: 1. Λίγες μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως νέκρωση της κορυφής του κρημνού, συλλογή ορώδους υγρού στην δότρια περιοχή 2. Μικρή απώλεια αίματος 3. Ταχεία ανάρρωση

Μειονεκτήματα του κρημνού είναι: 1. Ουλή στην ράχη 2. Μεγάλη επέμβαση που διαρκεί σχεδόν όσον και ο μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός 3. Ανάγκη αλλαγή της θέσης της ασθενούς κατά τη διάρκεια της εγχείρησης.

Το σημαντικό πλεονέκτημα του εγκάρσιου μυοδερματικού κρημνού του ορθού κοιλιακού μυός(TRAM flap) είναι ότι επιτυγχάνεται η ανακατασκευή του μαστού εξ ολοκλήρου με αυτόλογο ιστό χωρίς την ανάγκη χρησιμοποίησης ενθέματος. Το αισθητικό αποτέλεσμα του καινούργιου μαστού είναι εξαιρετικό και επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή συμμετρία με τον ετερόπλευρο μαστό. Επίσης, ταυτόχρονα με την ανακατασκευή του μαστού απαλλάσσεται η ασθενής από την περίσσεια δέρματος-λίπους που υπάρχει κάτωθεν του ομφαλού, αφού αυτός είναι ο ιστός που αγγειούμενος από τα άνω επιγάστρια αγγεία θα μεταφερθεί προς τα πάνω για τη δημιουργία του καινούργιου μαστού.

Μειονεκτήματα του μυοδερματικού κρημνού του ορθού κοιλιακού μυός είναι:

α. η σχετική δυσκολία της χειρουργικής επέμβασηςκαι η παράταση του χειρουργικού χρόνου,
β. ενδεχομένως να απαιτηθεί μετάγγιση αίματος,
γ. αυξάνεται ο χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης της ασθενούς,
δ. υπάρχει πάντοτε η πιθανότητα νέκρωσης μέρους του κρημνού και
ε. μπορεί μετά την εγχείρηση να εμφανισθεί κήλη λόγω της εξασθένησης των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Ο εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός δεν μπορεί να εφαρμοσθεί όταν υπάρχουν ουλές από παλαιότερες εγχειρήσεις στην κοιλιά και κυρίως γύρω από τον ομφαλό. Επίσης, είναι επικίνδυνο να εφαρμοσθεί σε περιπτώσεις που η ασθενής είναι βαριά καπνίστρια, πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη ή είναι παχύσαρκη, διότι σε αυτές τις περιπτώσεις αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών και κυρίως νέκρωσης του κρημνού. Το ίδιο ισχύει και για τις ασθενείς που πάσχουν από σοβαρά συστηματικά νοσήματα όπως καρδιοπάθεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση.
 

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΗΛΗΣ

Η αποκατάσταση της θηλής και της άλω γίνεται 3-4 μήνες μετά το πέρας των επεμβάσεων ανακατασκευής του μαστού. Το χρονικό αυτό διάστημα θεωρείται απαραίτητο για να σταθεροποιηθεί ο καινούργιος μαστός στην θέση του και να επιτευχθεί η συμμετρία μεταξύ των δύο μαστών.

Η εγχείρηση γίνεται με Τοπική ή Γενική Αναισθησία. Για τη δημιουργία καινούργιας θηλής υπάρχουν οι ακόλουθοι τρόποι:

• Λήψη τμήματος της θηλής από τον ετερόπλευρο υγιή μαστό εφόσον αυτή είναι υπερτροφική και η τοποθέτηση του με την μορφή μοσχεύματος στον ανακατασκευασθέντα μαστό(sharing technique)
• Δημιουργία θηλής με τοπικό/τοπικούς κρημνούς
• Λήψη τμήματος του λοβίου του αυτιού και η τοποθέτηση του με την μορφή “σύνθετου μοσχεύματος” στον ανακατασκευασθέντα μαστό

Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης για τη δημιουργία καινούργιας θηλαίας άλω είναι δυνατό να γίνουν ταυτόχρονα και διάφορες άλλες διορθωτικές επεμβάσεις για την βελτίωση της συμμετρίας των μαστών ή για την αντιμετώπιση των δύσμορφων ουλών.

1. Υποδόρια μαστεκτομή και άμεση ανακατασκευή με ενθέματα μαστού

2. Αποκατάσταση  με ένθεμα μαστού κάτωθεν των μυών σε 2ο χρόνο

3. Στάδια αποκατάστασης μαστού με διατατήρα ιστών και ένθεμα

4. Διατατήρας ιστών

Μετάβαση στην αρχή  του κειμένου

1. Kroll SS, Schusterman MA, Tadjalli HE, Singletary SE, Ames FC. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol 1997, 4:193-197

2. Hartramph CR, Cheflan M, Black PW. Breast reconstructon with a tranverse abdominal island flap. Plast Reconst Surg 1982, 69:216-225

3. Yap LH, Whiten SC, Forster A, Stevenson JH. The anatomical and neurophysiological basis of the sensate free TRAM and DIEP flaps. Br J Plast Surg 2002, 55:35-45

4. Klein R. A crisis to grow on. Cancer 1971, 28:1660-1665

5. Stevens LA, McGrath M, Druss RG, Kister SJ, Gump FE, Forde KA. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg 1984, 73:619-626

6. Rowland JH, Holland JC, Chaglassian T, et al: Psychological response to breast reconstruction: Expectations for and impact on postmastectomy functioning. Psychosomatics 1993, 34:241-250

7. Spyrou GE, Titley OG, Cerqueiro J, Fatah MF. A survey of general surgeons' attitudes towards breast reconstruction after mastectomy. Ann R Coll Surg Engl 1998, 80:178-183

8. Noone RB, Frazier TG, Noone GC, Blanchet NP, Murphy JB, Rose D. Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg 1994, 93:96-106

9. Goldwyn RM. Consultation for breast reconstruction. Plas Reconstr Surg 1984, 73:818-819

10. Evans GR, Kroll SS. Choice of technique for reconstruction. Clin Plast Surg 1998, 25:311-316

11. Forman DL, Chiu J, Restifo RJ, Ward BA, Haffty B, Ariyan S. Breast reconstruction in previously irradiated patients using tissue expanders and implants: a potentially unfavorable result. Ann Plast Surg 1998, 40:360-363

12. August DA, Wilkins E, Rea T. Breast reconstruction in older women. Surgery 1994, 115:663-668

13. Leone MS, Perniciaro G, Franchelli S, Santi PL. Considerations in immediate and delayed breast reconstruction. Minerva Chir 1994, 49:671-675

14. Gershenwald JE, Hunt KK, Kroll SS, Ross MI, Baldwin BJ, Feig BW, Ames FC, Schusterman MA, Singletary SE. Synchronous elective contralateral mastectomy and immediate bilateral breast reconstruction in women with early-stage breast cancer. Ann Surg Oncol 1998, 5:529-538

15. O'Brien W, Hasselgren PO, Hummel RP, Coith R, Hyams D, Kurtzman L, Neale HW. Comparison of postoperative wound complications and early cancer recurrence between patients undergoing mastectomy with or without immediate breast reconstruction. Am J Surg 1993, 166:1-5

16. Modena S, Benassuti C, Marchiori L, Mainente M, Zanza A, Perus G, Calza G, Falezza G, Montresor E, Molino A, et al. Mastectomy and immediate breast reconstruction: oncological considerations and evaluation of two different methods relating to 88 cases. Eur J Surg Oncol 1995, 21:36-41

17. Noone RB, Murphy JB, Spear SL, Little JW. A 6-year experience with immediate reconstruction after mastecomy for cancer. Plast Reconstr Surg 1985, 76:258-269

18. Kroll SS, Ames F,Singletary SE, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991, 172:17-20

19. Johnson CH, Van Heerden JA, Donohue JH, et al. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. Arch Surg 1989, 124:819-824

20. Yule GJ, Concannon MJ, Croll G, Puckett CL. Is there liability with chemotherapy following immediate breast construction? Plast Reconstr Surg 1996, 97:969-973

21. Furey PC, Macgillivray DC, Castiglione CL, Allen L. Wound complications in patients receiving adjuvant chemotherapy after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer. J Surg Oncol 1994, 55:194-197

22. Dowden RV, Blanchard JM, Greenstreet RL. Breast reconstruction-selection, timing, and local recurrence. Ann Plast Surg 1983, 10:265-269

23. Watts GT, Caruso F, Waterhouse JA: Mastectomy with primary reconstruction. 1980, Lancet 2:967

24. Webster DJ, Mansel RF, Hughes LE: Immediate reconstruction of the breast after mastectomy--Is it safe? Cancer 1984, 53:1416-19

25. Gilliland MD, Larson DL, Copeland EM. Appropriate timing for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983, 72:335-340

26. van Smitten K. Breast reconstruction. Acta Oncol 1995, 34:685-688

27. Keller A. The deep inferior epigastric perforator free flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 2001,46:474-479

28. Yap LH, Whiten SC, Forster A, Stevenson JH. The anatomical and neurophysiological basis of the sensate free TRAM and DIEP flaps. Br J Plast Surg 2002,55:35-45

29. Leibman AJ, Styblo TM, Bostwick J 3rd. Mammography of the postreconstruction breast. Plast Reconstr Surg 1997, 99:698-704

30. Mund DF, Farria DM, Gorczyca DP, DeBruhl ND, Ahn CY, Shaw WW, Bassett LW. MR imaging of the breast in patients with silicone-gel implants: spectrum of findings. AJR Am J Roentgenol 1993, 161:773-778

31. Rosculet KA, Ikeda DM, Forrest ME, Oneal RM, Rubin JM, Jeffries DO, Helvie MA. Ruptured gel-filled silicone breast implants: sonographic findings in 19 cases. AJR Am J Roentgenol 1992, 159:711-716

32. Cohen SB, Rohrich RJ. Evaluation of the patient with silicone gel breast implants and rheumatic complaints. Plast Reconstr Surg 1994, 94:120-125

33. Gabriel SE, O'Fallon WM, Kurland LT, et al. Risk of connective tissue diseases and other dosorders after breast implantation. N Engl J Med 1994, 330:1697-1702

34. Bostwick J, Jurkiewicz MJ, Vasconez LO. Breast reconstruction after a radical mastectomy. Plast Reconst Surg 1978,61:682-693

35. Hartramph CR, Cheflan M, Black PW. Breast reconstructon with a tranverse abdominal island flap. Plast Reconst Surg 1982, 69:216-225

36. Becker H: The use of intradermal tattoo to enhance the final result of nipple-areola reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986,77:673-676